Conclusie

In het onderzoek naar de doelmatigheid van de inzet van de physician assistant (PA) en verpleegkundig specialist (VS) zijn dertien verschillende best practices geanalyseerd. Binnen deze cases stond zes keer een VS en zeven keer een PA centraal. Hieronder leest u de belangrijkste bevindingen.

Op basis van dit onderzoek kunnen we op hoofdlijnen het volgende concluderen:

• Binnen de onderzochte cases zien we 2 profielen voor de PA en VS:
  • profiel gericht op productie op de polikliniek met nieuwe en controlepatiënten;
  • profiel gericht op een beschikbaarheidsfunctie als zaalarts op de kliniek.
• Beide profielen worden door zowel PA als VS ingevuld en worden soms ook gecombineerd.
• Er heerst in iedere case tevredenheid over de inzet van de PA of VS.
• In de onderzochte cases werden continuïteit en hogere kwaliteit van zorg genoemd als reden voor de inzet van een PA of VS.
• In geen van de gevallen werden de kosten en baten genoemd als hoofdreden van inzet.
• In de 13 onderzochte cases werd 7 keer de PA of VS ingezet op de plek van een A(N)IOS. Het verschil met de A(N)IOS is dat de PA of VS zelfstandig werkt en minder intercollegiaal overleg met de MS heeft. Daarnaast werd in 3 van deze 7 cases de PA of VS ook ingezet als supervisor van de A(N)IOS i.p.v. de MS.
• In 11 cases van de 13 cases is de inzet van de PA of VS efficiënt en doelmatig als gekeken wordt naar directe personele kosten, zowel als de taken overgenomen worden door de A(N)IOS of door de MS. In 3 van deze 11 cases was de inzet van PA of VS qua doelmatigheid gelijk aan de inzet van een A(N)IOS.
• In 2 cases is de inzet van de PA of VS niet doelmatig wat betreft de directe personele kosten als de taken overgenomen worden door een MS.
• We zien in de werkzaamheden van de PA of VS een mix van substitutie van werkzaamheden van de MS/A(N)IOS en additionele taken.
• De positionering van de PA of VS vraagt aandacht gezien het feit dat er onduidelijkheden blijven bestaan over welke taken de PA of VS mogen uitvoeren en hoe deze taken zich verhouden tot de taken van de A(N)IOS en MS.

De kwalitatieve analyse van de informatie uit de interviews is binnen dit onderzoek gerelateerd aan de vier doelen van de quadruple aim. Kijk hier voor meer informatie over de operationalisering van de quadruple aim.

Naast de positieve effecten van taakherschikking gebaseerd op de quadruple aim, zijn er ook barrières genoemd in de interviews. De barrières zijn onderverdeeld in de volgende categorieën:

• positie MS (de barrieres die de MS ervaart ten aanzien van zijn eigen positie als gevolg van de inzet van de PA of VS;
• beschikbare opleidingsplekken;
• positionering van de PA of VS (de barrieres tot het verkrijgen van een erkende positie binnen de zorg);
• werkervaring van de PA of VS;
• werkafspraken, regelgeving en investeringen die de inzet van een PA of VS moeilijk maken.

Hieronder vindt u een overzicht van de belangrijkste bevindingen uit de interviews uitgesplitst naar de volgende vijf onderwerpen:

1. Gezondheid patiëntpopulatie (6%)
2. Kwaliteit van zorg (29%)
3. Tevredenheid van zorgverleners (18%)
4. Doelmatigheid van zorg (30%)
5. Barrières (17%)

Gezondheid patiëntpopulatie

In ruim driekwart van de gevallen geven zowel de MS als de PA of VS aan dat door taakherschikking de patiënt meer kennis heeft gekregen (of: verworven) over zijn/haar aandoening.

Samengevat komen de belangrijkste opmerkingen neer op het volgende:

De PA of VS levert meer allround zorg en begeleiding dan de A(N)IOS of MS. Een PA of VS is naast behandelen, goed onderlegd in uitleg geven aan patiënten. De PA of VS gaat verder in de communicatie met de patiënt, begeleidt vaak ook het vervolgtraject van de zorg en bespreekt de thuissituatie van de patiënt.

Ook als een PA of VS het ontslag uitvoert, valt een kwaliteitsverbetering te bemerken. PA of VS zijn meer bezig met het verwijzen naar richtlijnen, gaan samenwerkingen aan en zijn meer gericht op leefstijladviezen dan een MS. Mogelijk is, door meer tijd te besteden, de patiënt meer therapietrouw en zal de gezondheidswinst groter zijn. De patiënt krijgt meer informatie en daardoor ook een vollediger beeld van de aandoening. Door betere voorlichting kan de belasting van het systeem op een andere plek lager zijn.

Kwaliteit van zorg

De drie punten die het meest genoemd zijn op het gebied van kwaliteit van zorg zijn:

1. meer tijd voor de patiënt;
2. hogere patiënttevredenheid;
3. meer continuïteit.

In veel gevallen heeft de PA of VS een vaste patiëntengroep die hij/zij goed leert kennen. De patiënt treft steeds dezelfde behandelaar waardoor er één aanspreekpunt is. De PA of VS heeft de regie op de keten en de bijbehorende logistiek.

Als de PA of VS er niet was geweest, dan zou er soms te weinig tijd zijn om uitvoerig gesprekken te voeren. Dit gaat met name ten koste van de kwaliteit van zorg. Daarnaast zorgt de PA of VS ervoor dat het beleid ‘panklaar’ op het bord van de MS terecht komt.

In de interviews is vaak naar voren gekomen dat de inzet van de PA of VS een bijdrage levert aan de kwaliteit en continuïteit van zorg. Een PA of VS blijft vaak langere tijd op een afdeling werken, terwijl een A(N)IOS na verloop van tijd weer vertrekt. Dit schept stabiliteit en continuïteit.

Ook de registratielast is veranderd met de komst van de PA of VS. De registratiedruk zou in een aantal gevallen niet meer werkbaar zijn zonder PA of VS. Een PA of VS kan coördineren, organiseren en daardoor ook innoveren. Ook dit leidt tot hogere kwaliteit van zorg.

Tevredenheid van zorgverleners

In nagenoeg alle interviews noemden zorgverleners de werkdruk als belangrijkste reden voor de inzet van de PA of VS.

De inzet van PA of VS levert de MS heel veel op. De MS geeft in een aantal gevallen aan extra tijd over te houden voor andere zaken, zoals het managen van de afdeling. De dienstbelasting van de MS is gemiddeld hetzelfde gebleven, maar de inhoud van de diensten is een stuk rustiger geworden. De MS hoeft minder vaak te schakelen tussen verschillende taken, omdat de PA of VS een deel van de taken overneemt. Hierdoor kunnen er meer taken binnen de diensten worden afgerond (zoals mail en protocollen bijwerken). Voorheen was deze ruimte er niet.

De inzet van een PA zorgt ook voor verlichting van de productiedruk die anders door de MS en A(N)IOS gedaan zou worden. Een A(N)IOS kan soms maar beperkt ingezet worden op de productie.

De werkdruk op de PA’s is vaak wel hoog, zowel door de specialistische inzet als door het grote aandeel in de productie. Ook neemt de PA in sommige gevallen een deel van de supervisie over, de MS is hier dan niet fysiek bij aanwezig. De MS kan zich dan weer richten op andere taken.

Ook wordt aangegeven dat MS’en de afgelopen jaren veel meer administratieve taken hebben gekregen. De VS ontlast de MS door bijvoorbeeld doorverwijzingen te regelen. Als de VS er niet zou zijn dan zou de MS veel werkzaamheden rondom het regelen, navragen en beoordelen zelf moeten doen.

De VS is ook een belangrijke schakel naar de eerste lijn toe. Dit vergemakkelijkt veel overdrachten, waardoor er veel werkdruk weggenomen wordt – met behoud van kwaliteit.

Doelmatigheid van zorg

Ten aanzien van doelmatigheid van zorg wordt aangegeven dat de juiste zorg tegen de juiste prijs geleverd wordt. Daarnaast is door taakherschikking de efficiëntie toegenomen en leveren PA en VS  een positieve bijdrage aan zowel de productie als de capaciteit van de afdeling.

De reden om een VS binnen een bepaalde patiëntengroep in te zetten is om een collega te hebben die bepaalde werkzaamheden heel vaak doet en daar goed in is. De beperkt-complexe patiënten ziet een VS vaak zelfstandig. Een goed opgeleide VS wordt in sommige gevallen ook ingezet als vervanging van een A(N)IOS. De VS neemt in veel gevallen een grote bulk van de patiëntenzorg voor zijn/haar rekening.

Een MS besteedt in de praktijk meer tijd aan een A(N)IOS dan aan een PA of VS, denk hierbij aan supervisie en opleiding. De MS overlegt nog wel dagelijks met PA of VS.  Dit zorgt voor een effectieve besteding van tijd en voor kwalitatief goede zorg.

Door taakherschikking is er ook regie op de keten en de bijbehorende logistiek. De MS richt zich door de komst van de PA of VS meer op de complexere patiënten en de bijbehorende (academische) zorg.

In sommige interviews wordt ook aangegeven dat het steeds vanzelfsprekender wordt om PA’s in te zetten voor het productiedeel als vervanging voor de A(N)IOS. Als PA of VS er niet waren, dan zou de huidige productie niet geleverd kunnen worden.

In geen van de cases is vooraf een financiële analyse gemaakt van de inzet van de PA of VS. Vanuit dat oogpunt wordt de PA of VS dus niet ingezet.

Dankzij de komst van de PA of VS kan de productie gemiddeld onveranderd blijven. Aangegeven wordt bijvoorbeeld dat de VS zichzelf terugverdient doordat er minder verwijzingen vanuit de eerste lijn komen. De eerste lijn is door de komst van de VS beter geïnformeerd en omdat de protocollering beter op orde is, worden bijvoorbeeld bepaalde onderzoeken sneller uitgevoerd, of helemaal niet. Ook is de inzet van een MS bij minder complexe patiënten vaak niet nodig.

Barrières

Als belangrijkste barrières worden genoemd de positionering van de PA of VS binnen het ziekenhuis, de investeringen die gedaan moeten worden en beperkingen vanuit werkafspraken en regelgeving.

In een aantal interviews wordt aangegeven dat een PA of VS wordt gezien als een goedkoop alternatief voor een A(N)IOS of MS. Dit wordt als een probleem ervaren. De PA of VS zou niet een-op-een vergeleken moeten worden met andere functies omdat er ook veel andere en aanvullende taken worden gedaan. Door deze focus op kosten is het vaak lastig inzichtelijk te maken wat de extra opbrengsten van taakherschikking zijn. De inzet van een PA of VS moet niet puur een kosten-baten discussie worden, dit zou de inzet van de PA of VS negatief kunnen beïnvloeden.

Ondanks dat PA’s al jaren binnen ziekenhuizen werkzaam zijn, worstelen ze in sommige gevallen nog steeds met hun positie. Vragen als: ‘Maken ze wel of geen deel uit van de Staf?’, ‘Wat mogen ze wel of niet?’ (onduidelijkheid over regelgeving en werkafspraken) worden regelmatig gesteld. Ook de VS’en geven aan dat ze soms niet als volwaardig teamlid worden gezien.

Een PA heeft een contract met minder werkbare uren per week dan een A(N)IOS. Bovendien wordt een A(N)IOS zeer intensief ingezet. Hierdoor lijkt een A(N)IOS wellicht een goedkopere kracht dan een PA.

Ook wordt soms aangeven dat een PA geen DBC’s op naam opent, hierdoor kunnen de werkelijke productiegegevens van de PA lastig inzichtelijk gemaakt worden. Sommige MS’en geven aan te denken dat PA’s zelfstandig geen DBC’s mogen openen. In een aantal interviews wordt aangegeven dat de angst bestaat dat wanneer er op naam van een PA of VS wordt geregistreerd, er gekort zal worden door zorgverzekeraars. Hierdoor kan namelijk het beeld ontstaan dat DBC’s ook goedkoper kunnen, omdat de PA en VS op papier goedkopere krachten zijn.

Zolang de impact van het financiële aspect niet inzichtelijk en duidelijk is, geeft een aantal geïnterviewden aan met registratie van DBC’s op naam van PA of VS conservatief om te gaan.

In een aantal interviews is aangegeven dat wetgeving ervoor zorgt dat een PA of VS niet alles mag doen wat een MS doet. Dit maakt vooral de positionering van de PA lastig. Ze lijken qua takenpakket op een MS, maar ze mogen in de praktijk niet alles zelfstanding uitvoeren. Volgens een aantal geïnterviewde MS’en lopen PA’s vaker tegen deze wettelijke kaders aan dan VS’en. Ook zorgt dit soms bij MS’en in de praktijk voor de onzekerheid of zaken juridisch voldoende afgedekt zijn.

Budgettair blijft de inzet van een PA of VS lastig, want het kost meestal geld, terwijl het voordeel vooral in de kwaliteitsverbetering zit. De ruimte wordt vaak gecreëerd door een PA of VS een poli te laten draaien, zodat er ook ruimte ontstaat voor de andere taken. Een PA of VS is niet per definitie goedkoop, ze moeten opgeleid en begeleid worden. De inzet van een PA of VS is meestal gericht op de kwaliteit van zorg.